Информационное агентство
/ 7 октября, пятница 12:23

Кто защитит пациента и поможет ему получить качественную медпомощь

Менеджеры здоровья: на перекрестке трех дорог - закон, медицина, страхование

Кто защитит пациента и поможет ему получить качественную медпомощь

Каждый обладатель полиса, будь то бесплатная ОМС или платная страховка ДМС, обращаясь за медпомощью, так или иначе остается один на один с медицинской системой. Если оказанной услугой человек доволен, он идет домой и в лучшем случае пишет в отзыве "спасибо". Если наоборот - активно строчит жалобы в горздравы и жалуется на форумах в поисках сострадания и защиты своих интересов.

Категория недовольных растет из года в год. Статистика в основном учитывает отрицательные эмоции: в прошлом году 44% опрошенных специалистами ВШЭ жаловались на отрицательный опыт после оказанной медпомощи. Для сравнения, в 2020 г. таких жалоб было на 10% меньше. Союз пациентов вторит коллегам, и цифры еще печальнее: лишь четвертая часть опрошенных (24,6% в 47 регионах) довольны результатами визита к врачу.

"Это как том "Войны и мира" в данной проблеме",

- отмечают в Союзе пациентов.

Одна из проблем - страховые тарифы, которые до конца еще не рассчитаны, а значит не определена и стоимость лечения каждого пациента. При этом многие лечебные госучреждения заявляют о недостаточном финансировании. Отсюда и позиция - чем меньше посещений, тем проще для бюджета! У пациента возникает соблазн обратиться в клинику частную, где принцип противоположный. Чем больше клиентов и услуг, тем выше прибыль. Но пациент снова в сомнениях, а нужны ли ему эти многочисленные платные услуги?

"Ощущаете разницу? - спрашивает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. -

Таким образом, страховая медицина недосчитанная может принести вред системе здравоохранения!

Если мы не перейдем на обсчет законченного случая и тарифов. Потому что на сегодняшний день тариф за пациента, как говорят главврачи, покрывает реальную стоимость нахождения в больнице на 60-80%. А некоторые говорят, что на 40-60%".

Психология страхования

Пока вопрос, сколько стоит лечение, висит в воздухе, страховые компании разбираются с жалобами пациентов. По данным Всероссийского союза страховщиков, только за 9 месяцев прошлого года проведено более 24 млн экспертиз, выявлено 3,5 млн нарушений. Это сфера деятельности страховых представителей, универсальных помощников от ОМС. Институту профессиональных защитников интересов застрахованных пять лет.

"Чем мы можем помочь? У страховых компаний есть полномочия выступать в защиту прав застрахованных. Обращение ведь связано с разными темами. Зачастую пациентам просто необходимо задать вопрос, они же не обладают специальными познаниями", - говорит Екатерина Березуева, директор московского филиала страховой компании "Ингосстрах-М".

Делятся страховые представители на три уровня:

  • справочный по правам пациента и обязанностям клиник,
  • специалисты по жалобам и опросам пациентов,
  • врачи-эксперты со стажем более 10 лет.

Задач много. Быть в нужном случае и скорой психологической помощью, и справочным бюро. Чаще всего запрашивают данные по срокам оказания медпомощи, проведения диспансеризации, особенно после перенесенного COVID. Страховщики после пандемии постоянно сталкиваются с тем, что пациенты не находят себя в списках переболевших. Еще одна распространенная проблема - сложности с записью на проведение расширенных исследований.

DPA/Picture-alliance

Одна из самых серьезных целей - помогать в рамках нацпроекта "Здравоохранение" пациентам с онкологическими заболеваниями, для которых быстро получить необходимую помощь особенно важно. Здесь время равносильно сохранению шанса на жизнь. Это работа страховых представителей третьего уровня - врачей-экспертов. Равно как и разрешение споров с руководством больниц во время госпитализации.

"По результатам экспертиз мы даем заключение. Если были нарушения, результаты нашей экспертизы являются основанием для применения к медицинским организациям финансовых санкций", - отмечает Екатерина Березуева, директор московского филиала страховой компании "Ингосстрах-М".

Вместо Яндекса и Google

Сравнительно недавняя тенденция на рынке - сервисные медицинские компании.

Генподрядчики, представляющие в конечном итоге интересы пациента. Работают на стыке ДМС, ОМС, знают страхование и медицину, владеют IT-технологиями, которые ускоряют бизнес и лечебный процесс. Помогают выбрать не просто клинику, а конкретного врача по проблеме, снизить лишние затраты на медобслуживание (за счет второго, а если нужно и третьего мнения), для чего у компании в штате целый консилиум.

"Это команда врачей. Им нужно сидеть вместе, когда идет вал, они передают быстро звонки друг другу по компетенции. В помощь идут информационные технологии. Это слаженный механизм - как симфонический оркестр. Врачей мы берем, как правило, из среды страхования и из ординатуры, работают вместе долгие годы", - делится опытом Владимир Звягин, председатель правления компании "Регион-Медсервис".

Сама услуга появилась в ответ на запрос рынка ДМС. Новые крупные страховщики, запуская проект, не всегда могут набрать штат специалистов. Это долго и дорого. Отдают обслуживание на аутсорсинг, на откуп уже сложившейся, эффективной и независимой команде.

"Наша главная задача - объективность и контроль лечебного процесса на всех этапах. Начиная от назначения медицинской услуги до постановки диагноза, завершения лечения, проверки счетов и контроля выплат.

То есть, если мы снижаем с 20%, там, или, там, с 30% хотя бы вдвое ненужные, там, излишние или даже приписанные услуги, то мы уже зарабатываем", - рассказывает Владимир Звягин.

Вот затем чтобы не переплачивать за лишние обследования и не дублировать анализы в профосмотрах, как раз и следят исполнители.

Они и деньги заказчика считают, и деньги пациента.

И что самое важное, ни в коем случае не в ущерб его здоровью. Ведь основной показатель эффективности страховки не количество услуг, главный результат - чтобы было меньше больничных.

"Хорошая у вас страховка или нет, вы узнаете, когда случится страховой случай. Пойдете в поликлинику и там все будет хорошо, значит и страховка хорошая. А если вы пошли в поликлинику, вас там обругали, вы в очередях постояли, неизвестно где время потеряли, а вас еще и не вылечили…, вот тогда можете сделать вывод!" - говорит Владимир Звягин, председатель правления компании "Регион-Медсервис".

Пытаются сервисные компании найти точки соприкосновения и для двух разных медицинских миров: страхования обязательного и добровольного.

К примеру, в больницу человек может лечь по полису ОМС, а более комфортное пребывание - уже вопрос наличия ДМС, а не доплаты самого пациента в кассу больницы.

Это позволяет решить главную задачу своевременной медпомощи застрахованному человеку. Чтобы не пришлось доказывать в госклинике, что ты болен, а в частной - что здоров. И как раз в этом случае интересы пациента могут отстоять сервисные компании.

Читайте больше новостей в Телеграм, ВКонтакте, Яндекс Дзен.

Автор:

Добавьте нас в Избранное в Яндекс.Новостях

Новости партнеров: