Система здравоохранения Великобритании оказалась под ударом после публикации скандального отчета, в котором были рассмотрены летальные случаи среди новорожденных и рожениц за последние два десятилетия. Анализ проводился под руководством Национальной службы Великобритании. Оказалось, что по крайней мере 210 смертей можно было бы избежать. Выжить мог 201 ребенок. Но по разным причинам 131 младенец родился мертвым и еще 70 умерли вскоре после рождения. Кроме того, скончались девять матерей, хотя их гибель также можно было предотвратить.
Как установили эксперты, в ряде случаев у новорожденных наблюдались тяжелые поражения головного мозга, которые были вызваны недостатком кислорода во время родов. Все эти случаи произошли в ряде крупных клиник в Шрусбери и Телфорд.
Более того, выяснилось, что медики старались снять с себя ответственность и цинично ее переложить на других. В некоторых случаях матерям говорили, что гибель младенцев происходила по их вине. Семьям же погибших женщин сообщали, что в своей смерти они виноваты сами.
«Это должно стать переломным моментом для охраны материнства в стране, и нельзя допустить повторения трагедии такого масштаба. Те, кто отвечает за здравоохранение должны убедиться, что все работает исправно. Необходимо убедиться, что это никогда не повторится, а также чтобы родители, потерявшие детей, не были в центре внимания после того, как стало известно об этой трагедии», — рассказал Sky News Ричард Стэнтон, у которого в 2009 году умерла дочка.
Среди пострадавших и Джули Роулингс. Ее дочь Оливия скончалась через 23 часа после родов, во время которых медики использовали щипцы.
«Я хотела бы, чтобы кто-нибудь из сотрудников больницы сел со мной лицом к лицу и поговорил. Они никогда этого не делали», — говорит Джули.
Всего в рамках анализа смертельных случаев в родильных отделениях было проанализировано 1592 истории болезни. Большинство смертей произошли с 2000 по 2019 год.
Неспособность учиться на ошибках
В отчете эксперты указали, что культура врачей, которые отдавали предпочтение естественным родам приводила к нежеланию выполнять кесарево сечение, в результате этого многие дети умирали. Медперсонал плохо оценивал риски для рожениц, не наблюдал за детьми должным образом и что еще важнее — врачи неоднократно своим поведением демонстрировали, что не способны учиться на своих ошибках.
«В нашем заключительном отчете мы подчеркнули, что неудачи повторялись одна за другой — от одного инцидента к другому. В результате ненадлежащего ухода во многих случаях матери и младенцы выписывались с пожизненными заболеваниями. Причины этих неудач ясны. Не хватало персонала, отсутствовало постоянное обучение, не проводились эффективные расследования и плохое управление, а также культура врачей не слушать семьи», — сообщила Донна Окенден, под руководством которой составлялся отчет.
В отчете указано более 60 пунктов, по которым клиникам в Шрусбери и Телфорд предстоит провести работу над ошибками. Еще 15 направлений касаются всех медучреждений королевства, к ним относится повышение безопасности пациентов.
Выводы отчета прокомментировал министр здравоохранения Саджид Джавид, отметив, что они «рисуют трагическую и мучительную картину неоднократных неудач медиков на протяжении двух десятилетий». Также он добавил, что с тех пор, как в 2020 году был опубликованы предварительные результаты расследования, власти применяли меры по улучшению охраны материнства в стране.